섣부른 청구보다 병리학적 접근이 핵심
대법원은 직장유암종(신경내분비 종양)이 보험 약관에서 정의하는 ‘암’에 해당한다고 판결한 바 있다. 이 판결은 보험 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙을 적용한 사례로, 약관의 뜻이 명확하지 않을 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 점을 강조한 것이다.
특히 직장유암종이 크기, 침윤 여부, 분화도 등에 따라 경계성 종양으로 분류될 수 있음에도 불구하고, 한국표준질병사인분류(KCD) 기준에 따라 악성신생물로 해석될 수 있다는 점이 주요 논점인 것은 분명하다.
더 나아가 최신 기준인 한국표준질병사인분류(KCD) 8차 개정에 따르면, 직장유암종(신경내분비종양)에 대해 /3, 악성신생물로 개정되어 D37.5(경계성종양)가 아닌 C20(악성신생물)으로 진단코드가 내려져야 한다는 근거가 확보되었다.
하지만 문제는 이러한 기준이 생겼음에도 불구하고, 현재까지도 여러 의료기관에서 직장유암종(신경내분비종양)에 대해 D37.5 진단코드를 부여하여, 암진단비 분쟁은 지속되고 있다. 이는 우리가 대면하는 임상의의 판단과, 병리의의 조직병리 판단의 불일치가 근원적인 원인이라고 볼 수 있다.
이에 라이카손해사정(주) 암진단비 전문 박지현 손해사정사는 “정확한 병리학적 해석을 통해 이러한 분쟁을 해결할 수 있으며, 이는 곧 올바른 보상으로 이어질 수 있다”라고 이야기했다. 또한, “암진단비 보험 약관상, 진단 확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다는 내용을 담을 정도로 조직 검사결과지의 내용이 가장 중요하다는 점으로 해석될 수 있다”라고 강조했다.
이와 더불어 “직장유암종의 경우 보험가입 시점, 진단 시점에 따라 판단 기준이 달라질 수 있기 때문에 절차를 진행 전 보다 신중히 접근해야 한다”라고 당부했으며, “암진단비의 경우, 진단코드에 따라 지급액 자체가 달라질 수 있기 때문에 병리학적 해석을 기반으로 정확하게 주장해야 좋은 결과로 이어질 수 있다”라고 언급했다.
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